Anesthésie d’une patiente avant son opération pour la pose d’une prothèse de la hanche à l’hôpital Lyon-Sud (Rhône), le 23 juin 2025.

« On s’est plantés ! » L’aveu a de quoi donner des sueurs froides, quand on sait qu’il émane d’une équipe d’anesthésistes-réanimateurs. Il invitait en réalité, mercredi 17 septembre, les professionnels de santé à participer à une conférence aussi insolite qu’instructive, lors du congrès de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) à Paris. Ou comment développer une culture de l’erreur dans les salles d’opération, lorsque le stress et la fatigue décuplent le risque, pour en tirer de salutaires leçons.

C’est un paradoxe. Jamais les blocs opératoires n’ont été aussi sûrs. Dans les pays riches, le taux de létalité de l’anesthésie est ainsi estimé à 0,5 décès pour 100 000 interventions, d’après une étude américaine publiée en 2018 par la revue Anesthesia & Analgesia. Malgré ces chiffres rassurants, rien n’y fait. « Aujourd’hui encore, la peur de ne pas se réveiller accompagne les patients qui doivent subir une intervention sous anesthésie », reconnaît Jean-Michel Constantin, président de la SFAR et chef du service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Assistance publique-Hôpitaux de Paris, AP-HP), à Paris. Ce ne sont pas les 30 empoisonnements, dont 12 mortels, pour lesquels l’anesthésiste Frédéric Péchier est jugé jusqu’au 19 décembre devant la cour d’assises de Besançon – une affaire judiciaire sans précédent –, qui les rassureront.

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