« Le risque est faible à titre individuel » : quelles sont les alternatives après l’alerte sur les contraceptifs au désogestrel ?

• L’ANSM a décidé d’informer 1,6 million de femmes prenant du désogestrel d’un faible risque de méningiome.
• Encore très prescrite en France, cette pilule contraceptive a mauvaise presse auprès d’un nombre croissant de femmes, en raison de ses effets secondaires.
• Reste-t-elle un choix sûr et quelles sont les autres solutions ? Une spécialiste livre son éclairage.

Quelque 1,6 million de femmes ayant pris un contraceptif à base de désogestrel (Antigone, Cerazette, Elfasette, Optimizette…) vont recevoir un courrier nominatif les informant d’un risque accru de développer un méningiome, a annoncé jeudi l’agence du médicament, jugeant toutefois ce risque « faible« . 

En cas de « maux de tête persistants, troubles visuels, faiblesse musculaire, troubles de l’équilibre ou du langage, perte de mémoire, ou épilepsie nouvelle ou aggravée« , ces femmes doivent consulter leur médecin, indique le courrier de l’ANSM, et une imagerie cérébrale (IRM) pourra être réalisée. Car ces symptômes peuvent être dus à l’apparition d’un méningiome, une tumeur qui se développe à partir des méninges – les membranes entourant le cerveau – et qui peut causer de lourdes séquelles (vision troublée, perte auditive, d’odorat, céphalées, pertes de mémoire, crises d’épilepsie…).

Comment interpréter cette alerte ? Doit-on craindre les pilules ? Quelles sont les autres alternatives ? Le Dr Soizic Le Parco, gynécologue au sein de l’Institut Médical de la Femme et de Fertilité (IMF) à Paris, fait le point.

« Évaluer la balance bénéfices-risques »

Faut-il s’inquiéter après l’alerte sur le désogestrel ?

En pratique, depuis plusieurs années, on sait que l’utilisation prolongée de pilules contraceptives contenant des macroprogestatifs présente un léger surrisque de méningiome. Ce sont des lésions toujours bénignes et qui évoluent favorablement lorsqu’elles sont diagnostiquées précocement. On s’attendait à ce que cet effet soit observé chez cette classe thérapeutique des traitements contenant du désogestrel puisque cet effet secondaire était déjà connu pour les macroprogestatifs. 

Il est important de préciser que, concernant le désogestrel, qui est lui un microprogestatif, le risque est faible à titre individuel, même s’il y a un surrisque sur le plan statistique. Donc, en résumé, dans certains cas on observe un risque augmenté par rapport à une patiente qui ne prend pas ce type de pilule, mais on observe la plupart du temps une régression du méningiome à l’arrêt ou un traitement chirurgical est préconisé pour retirer la lésion. Le risque de méningiome chez les patientes traitées par désogestrel est de 1/67.500 patientes traitées.

La pilule reste-t-elle un choix sûr ?

Oui, la pilule reste un choix sûr pour de nombreuses patientes, à condition qu’elles soient bien accompagnées, informées et suivies après la prise des contraceptifs hormonaux. Ce n’est pas un traitement dangereux mais qui, comme tout traitement, peut comporter des risques en raison d’effets secondaires. C’est la raison pour laquelle il faut toujours en discuter avec son médecin et évaluer la balance bénéfices-risques. 

C’est important de ne pas diaboliser les traitements hormonaux : au-delà de remplir leur rôle contraceptif, il y a pour certaines patientes un bénéfice en termes de confort. Il y a beaucoup de femmes qui se disent bien mieux sous pilule, qui expriment un mieux-être parce que leurs fluctuations de cycle leur donnaient des règles hémorragiques et très douloureuses, et parce qu’elles connaissaient chaque mois un syndrome prémenstruel ayant un fort impact sur leur qualité de vie.

« On a les moyens de personnaliser »

Observez-vous une défiance à l’égard de la pilule ?

Oui, il y a beaucoup plus de défiance vis-à-vis des traitements hormonaux en général qu’auparavant. Et on sent, de manière générale, un souhait d’être mieux informées. De la part des patientes, c’est tout à fait légitime et c’est une très bonne chose. J’explique aux patientes que, lorsque le traitement est à visée uniquement contraceptive, il existe aujourd’hui une telle diversité de choix qu’on va forcément trouver quelque chose qui leur convient et qui évoluera sans doute durant leur vie de femme. La contraception dont on a besoin à 25 ans n’est pas forcément la même à 45 ans. Les patientes ont souvent une histoire gynécologique avec des prises de différentes thérapeutiques. Il est important d’échanger sur les effets secondaires, sur ce qui semble le plus adapté. On a les moyens de personnaliser. On fait de la haute couture et pas du prêt-à-porter.

J’insiste par exemple auprès des jeunes femmes quand elles ne sont pas forcément en couple depuis longtemps sur le fait que l’intérêt des traitements hormonaux, c’est d’avoir une prise régulière. Si on oublie plus de 24 h ou régulièrement, l’effet contraceptif ne sera pas garanti et il vaudra mieux opter pour une contraception mécanique. A contrario, chez les patientes qui souffrent d’endométriose, je vois beaucoup de patientes chez qui la pose du stérilet a occasionné un retour de cycle douloureux, car l’endométriose flambe sous stérilet. Il est dommage qu’un refus de traitement hormonal entraîne l’explosion d’une pathologie sous-jacente. 

Quelles sont les alternatives que vous pouvez être amenée à proposer selon le profil des patientes ou si une défiance est exprimée ?

Il y a d’abord les dispositifs intra-utérins (DIU), à savoir les stérilets. Mais je n’aime pas ce mot car il donne l’impression qu’il rend stérile. Il en existe deux types : le stérilet hormonal au lévonorgestrel, et le non-hormonal au cuivre. C’est un moyen mécanique d’empêcher une grossesse non désirée. Il va avoir un effet local, et ne va pas jouer sur l’effet hormonal, notamment sur les cycles et les fluctuations.

Outre les dispositifs intra-utérins, il y a tous les traitements hormonaux par voie orale (pilule) ou sous-cutanée, comme le patch, et enfin l’anneau vaginal.

Du côté des alternatives naturelles, dans ce contexte de renouveau, où la femme cherche à reprendre le pouvoir sur son corps, on assiste au retour de la naprotechnologie qui était utilisée en fait par nos grands-mères pour éviter les grossesses non désirées en évitant les rapports pendant la période d’ovulation. Cela repose en fait sur l’observation du cycle, de la température, de l’observation de la glaire cervicale. En tant que médecin, je suis obligée de souligner que c’est une méthode avec un grand risque d’échec et donc de survenue d’une grossesse non désirée. Elle est d’ailleurs utilisée par certains couples aussi pour optimiser les chances de grossesse, en augmentant la fréquence des rapports autour de la date d’ovulation. 

Le préservatif féminin et le diaphragme sont très peu faciles d’usage et quasiment pas utilisés en pratique. La contraception masculine n’est toujours pas au point, mais les hommes ne souhaitant pas d’enfants ou qui sont déjà pères et ne souhaitent plus de grossesses peuvent envisager la vasectomie. 

Quand la patiente est en couple, il est important que le choix du type de contraception soit un choix discuté à deux. Enfin, il ne faut pas oublier que l’utilisation des préservatifs est un excellent contraceptif qui présente aussi l’avantage de protéger des maladies sexuellement transmissibles. Il est important de le rappeler, d’autant que la prescription et donc la prise en charge par la Sécurité sociale des préservatifs est possible.